衛生福利部令 中華民國107年3月14日

衛部保字第1071260121號

修正「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」部分條文及第二十二條附表二。

 

附修正「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」部分條文及第二十二條附表二

 

全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法部分條文修正條文

第　五　條　　保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。

 

　　對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準有明確規範，於保險人受理申報案件二年內，經檔案分析發現違規者，保險人得輔導並追扣其費用，其經審查核減之同一部分，不得重複核扣。

 

第　十　條　　保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。

 

　　前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金額之計算依下列規定辦理：

 

一、以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。

 

二、受理當月之預估點值尚未產出時，則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。

 

三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點核定金額訂定原則，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。

 

　　藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點核定金額，比照西醫基層總額部門計算。

 

　　非屬各總額部門之保險醫事服務機構，每點核定金額，以一元計算；若總核定點數超過全民健康保險會協定當年度該項服務之預算時，依本法第六十二條第三項辦理。

 

第  十二  條　　保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後一個月內完成確認。

 

　　結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。

 

第  十三  條　　保險醫事服務機構如有停止特約、終止特約之情事時，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算之金額保留一成款項，俟每點支付金額確認後，辦理結清。

 

第二十二條　　保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。

 

　　前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。

 

　　隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。

 

　　保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。

 

　　保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。

 

　　隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。

 

 

附表（請參見PDF）

 

全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法部分條文及第二十二條附表二總說明及對照表（請參見PDF）