情 況：於保險醫事服務機構就醫，因不可歸責之事由者

 

檢附書據：1. 醫療費用核退申請書。 2. 醫療費用收據正本及費用明細。3. 其他(詳註二至註六)。

 

申請方式：自行向就醫院所所在地之轄區業務組提出申請。

 

申請期限：門、急診當日及出院之日起六個月內。出海作業船員為返國入境起六個月內

 

註二: 保險對象如已繳清保險費等相關費用，申請核退醫療費用時另需檢付繳款單收據聯影本。

 

註三: 核退醫療費用受款人非本人者，應另檢附證明文件:

(一)無行為能力或限制行為能力者-由法定代理人提出申請另附戶口名簿影本或法定代理人證明文件，

(二)本人死亡者－由法定繼承人申請，並附申請人身分證明文件、法定繼承人聲明書及死亡證明文件。

 

註四:委託他人申請或保險對象未入境時，另需檢附委託書及受託人之身分證影本。

 

註五: 國內就醫持收據影本者,應由原醫療機構加蓋印信證明與原本相符，並出具聲明書及註明無法提出原本之原因. 國外就醫持收據影本者,若加蓋印信確有困難，請出具聲明書及註明無法提出原本之原因。

 

註六: 出海作業之船員請檢附身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件。

 

◎病房差額費、膳食費、掛號費、診斷書費或不符適應症之檢查和不在健保給付範圍內之藥品及檢驗等，並不在核退範圍內，故不能向健保署申請核退。